Od raka prostate godišnje u Hrvatskoj umire oko 800 muškaraca, no uskoro bi to trebala postati kronična bolest s kojom će se živjeti i od koje se neće umirati, ističe doc.dr. sc. prim. Marija Gamulin, specijalistica radioterapije i onkologije s Klinike za onkologiju KBC-a Zagreb.

“Očekuje se da će se najkasnije do 2030. dramatično poboljšati preživljenje bolesnika s rakom prostate jer će u razdoblju od 2026. do 2030. biti gotovi rezultat kliničkih studija koje su u tijeku, a temelje se na kombinacijama novijih lijekova u vidu dvojnih i trojnih terapija (istovremena primjena dva ili tri lijeka s različitim djelovanjem) te deeskalacijom u liječenju bolesnika s inicijalnom metastatskom bolešću (pauza u terapiji nakon postizanja niskih vrijednosti PSA) s ciljem drastičnog smanjenja nuspojava liječenja hormonskom terapijom koja je najvažniji oblik liječenja bolesnika s rakom prostate”, ispričala je dr. Gamulin u razgovoru za Hinu.

Rak prostate bio je jedan od tri najčešća zloćudna uzroka smrti u 2022. godini u Europi s gotovo 100.000 smrti. U Hrvatskoj pripada najčešćim sijelima raka kod muškaraca s incidencijom od 2434 slučaja (18 posto svih dijagnoza raka u muškaraca), a od te je bolesti u 2021. godini umrlo 805 bolesnika.

Probir za rano otkrivanje raka prostate

Cilj je značajno smanjiti mortalitet od raka prostate. U tu je svrhu ove godine pokrenut Poseban program za probir i rano otkrivanje te bolesti koji se u pilot-fazi provodi na području Grada Zagreba i Zagrebačke županije. Redoviti pregledi preporučuju se muškarcima starijima od 40 godina.

Pilot-program usmjeren je na muškarce u dobi od 55 do 69 godina koji nikada nisu bolovali od raka prostate i nisu radili pretragu PSA (prostata-specifični antigen) u zadnjih 12 mjeseci. U provedbi sudjeluju zagrebački domovi zdravlja, KBC Zagreb i KBC Sestre milosrdnice.

Cilj Programa je preokrenuti negativan trend raka prostate kao jednog od tri najčešća zloćudna uzroka smrti kod muškaraca u Hrvatskoj.

Rak prostate može se podijeliti na dvije osnovne faze, prva je hormon osjetljiva faza bolesti (HORP) koja može biti lokalna i mestastatska, objašnjava dr. Gamulin.

Druga faza bolesti otporna je na kastracijsku razinu testosterona u krvi (testosteron  je ≤1.7 nmol/L), a naziva se kastracijski refraktorna faza bolesti (KRRP), koja također može biti lokalna (nmKRRP) i metastatska bolest (mKRRP).

Blokiranje testosterona

Osnovni oblik liječenja raka prostate je hormonska terapija koja se kao i radioterapija primjenjuje u svim fazama bolesti.

Važan dio hormonske terapije je blokada testosterona (androgen deprivirajuća terapija, skraćeno ADT) iz testisa.  Farmakokastracija uključuje dvije osnovne skupine lijekova. To su LHRH-agonisti koji se koriste uglavnom kao potkožne  tromjesečne ili šestomjesečne injekcije i LHRH-antagonisti.

Od nedavno u Hrvatskoj je dostupan LHRH-antagonist u obliku tableta – relugoliks. Dr. Gamulin ističe da dolazak tog lijeka “znači brzi oporavak testosterona nakon prestanka uzimanja lijeka i puno manje nuspojava“, što je za bolesnike sa srčanim bolestima iznimno važno.

Osim blokade testosterona koriste se i antiandrogeni starije gereracije (bikalutamid…)  i novije generacije (enzalutamid, apalutamid, darolutamid…) koji su zaduženi za smanjenje perifernog testosterona koji se stvara izvan testisa.

Kirurški oblik kastracije – odstranjenje oba testisa koristi se u metastatskoj fazi bolesti s ciljem brze blokade testosterona (unutar dva do tri dana nakon odstranjenja testisa).

Poboljšanje ishoda liječenja

Unutar zadnjeg desetljeća u upotrebi su sofisticirane dijagnostičke metode koje mogu jako rano otkriti stanice raka.

Radi jasnoće o čemu je riječ, dr. Gamulin navodi primjer bolesnika kojemu je isti dan učinjena scintigrafija kostiju i CT prsnog koša, trbuha i zdjelice uz očitanje koštanog prozora (konvencionalne metode dijagnostike) i nalaz je bio uredan. No, kada se u istom slučaju primijeni PET/CT s F-kolinom može se rano otkriti prisutnost bolesti i početi s liječenjem što automatski znači i veću vjerojatnost dobrog ishoda.

Poboljšanje u liječenju u zadnje vrijeme je postignuto i time što su se lijekovi iz druge faze bolesti (KRRP) ”preselili“ u prvu fazu bolesti (HORP). Time su, ističe dr. Gamulin, postižu statistički značajni rezultati sa smanjenjm smrtnosti, odnosno produljenjem preživljenja bolesnika.

Novi uređaji za zračenje i genska analiza tumora

Noviji uređaji za zračenje (čiji je ”dolazak“ u tijeku u našim bolnicama) pridonijet će boljem ishodu liječenja. Puno bolje štite zdrave okolne strukture u tijelu, a uz to su precizniji te je kod nekih bolesnika koji imaju samo bolest ograničenu na prostatu potreban manji  broj dolazaka na zračenje, primjerice bolesnik dolazi pet do sedam dana na kvalitetnu radioterapiju, umjesto dosadašnjih 28 radnih dana.

Doprinos je boljem ishodu liječenja i sveobuhvatno gensko profiliranje, a odnosi se na analizu tumorskog tkiva i analizu gena iz krvi (tekućinska biopsija).

Ovim načinom se analiziraju tumorski geni (somatske mutacije) i nasljedni geni (zametne mutacije) i mogu se dobiti ciljani lijekovi za svakog pojedinog bolesnika individualno.

Za bolesnike s rakom prostate u Hrvatskoj to znači i da mogu dobiti primjerice PARP-inhibitor (ADP-riboza polimeraza inhibicija), lijek koji cilja prethodno dokazan pozitivitet na dva glavna gena BRCA1 i BRCA 2. Od tih lijekova u Hrvatskoj je od 1. listopada ove godine  na listi HZZO-a lijek olaparib za bolesnike s metastatskim rakom prostate rezistentnim na kastraciju.

U tijeku je organiziranje postupnika u našim Kliničkim bolničkim centrima za rutinsko lokalno testiranje bolesnikova tumorskog tkiva, s ciljem što preciznijeg i bržeg početka liječenja, ističe dr. Gamulin.

Teranostika – nova era u liječenju metastatskog raka prostate

Napredak u liječenju bolesnika svakako je teranostika ili teragnostika (kombinacija dijagnostike i terapije) primjerice u nuklearnoj medicini, što nam jako nedostaje u Hrvatskoj, navodi dr. Gamulin.

Riječ je o  radionuklindnoj terapiji (terapiji zračenjem), a indicirana je za oboljele s metastazama koji su već liječeni prethodnim terapijama (ranije spomenutom novijom hormonskom terapijom i kemoterapijom – docetakselom, kabazitakselom).

Lutecij [177Lu]vipivotidtetraksetan radionuklidna terapija ciljana je terapija zračenjem koji koristi PSMA enzime na površini stanica raka za izravnu isporuku radiofarmaka i uništavanje tumora i metastaza uz minimalno oštećenje okolnog zdravog tkiva.

PSMA je “prostata-specifični membranski antigen“, a nalazi se na površini stanica raka u velikim količinama, kako u primarnom tumoru tako i u njegovim metastazama. Nuklearna medicina koristi ga i za dijagnozu i za liječenje, a da bi se bolesniku mogla dati terapija Lutecijem [177Lu]vipivotidtetraksetanom nužno je da se prethodno učini PSMA-PET što je modernija dijagnostika koja mora pokazati pozitivan nalaz.

“Kod više od 80 posto bolesnika postoje receptori za PSMA”, ističe dr. Gamulin.

Rezultati kliničke studije “VISION“ sugeriraju da je radionuklidna terapija pomogla bolesnicima s metastatskim tipom raka prostate, na način da se produljilo preživljenje uz poboljšanu kvalitetu života, a kod šest posto bolesnika u navedenoj je studiji postignut kompletan odgovor na navedenu terapiju što znači da bolest nije bila vidljiva, što do sada nije bio slučaj u ovoj fazi bolesti.

“Smatram da je važno za postizanje dobrih rezultata pri liječenju bolesnika s rakom prostate kvalitetna suradnja multidisciplinarnog tima s Hrvatskim društvom bolesnika s rakom prostate kako bi imali direktne naputke iz prve ruke kako kao multidisciplinarni tim možemo najbolje pomoći našim bolesnicima”, poručuje dr. Gamulin.