Od raka prostate godišnje u Hrvatskoj umire oko 800 muškaraca, no uskoro bi to trebala postati kronična bolest s kojom će se živjeti i od koje se neće umirati, ističe doc.dr. sc. prim. Marija Gamulin, specijalistica radioterapije i onkologije s Klinike za onkologiju KBC-a Zagreb.
“Očekuje se da će se najkasnije do 2030. dramatično poboljšati
preživljenje bolesnika s rakom prostate jer će u razdoblju od
2026. do 2030. biti gotovi rezultat kliničkih studija koje su u
tijeku, a temelje se na kombinacijama novijih lijekova u
vidu dvojnih i trojnih terapija (istovremena primjena dva ili tri
lijeka s različitim djelovanjem) te deeskalacijom u liječenju
bolesnika s inicijalnom metastatskom bolešću (pauza u terapiji
nakon postizanja niskih vrijednosti PSA) s ciljem drastičnog
smanjenja nuspojava liječenja hormonskom terapijom koja je
najvažniji oblik liječenja bolesnika s rakom prostate”, ispričala
je dr. Gamulin u razgovoru za Hinu.
Rak prostate bio je jedan od tri najčešća zloćudna uzroka smrti u
2022. godini u Europi s gotovo 100.000 smrti. U Hrvatskoj pripada
najčešćim sijelima raka kod muškaraca s incidencijom od 2434
slučaja (18 posto svih dijagnoza raka u muškaraca), a od te je
bolesti u 2021. godini umrlo 805 bolesnika.
Probir za rano otkrivanje raka prostate
Cilj je značajno smanjiti mortalitet od raka prostate. U tu je
svrhu ove godine pokrenut Poseban program za probir i rano
otkrivanje te bolesti koji se u pilot-fazi provodi na području
Grada Zagreba i Zagrebačke županije. Redoviti pregledi
preporučuju se muškarcima starijima od 40 godina.
Pilot-program usmjeren je na muškarce u dobi od 55 do 69 godina
koji nikada nisu bolovali od raka prostate i nisu radili pretragu
PSA (prostata-specifični antigen) u zadnjih 12 mjeseci. U
provedbi sudjeluju zagrebački domovi zdravlja, KBC Zagreb i KBC
Sestre milosrdnice.
Cilj Programa je preokrenuti negativan trend raka prostate kao
jednog od tri najčešća zloćudna uzroka smrti kod muškaraca u
Hrvatskoj.
Rak prostate može se podijeliti na dvije osnovne faze, prva je
hormon osjetljiva faza bolesti (HORP) koja može biti lokalna i
mestastatska, objašnjava dr. Gamulin.
Druga faza bolesti otporna je na kastracijsku razinu testosterona
u krvi (testosteron je ≤1.7 nmol/L), a naziva se
kastracijski refraktorna faza bolesti (KRRP), koja također može
biti lokalna (nmKRRP) i metastatska bolest (mKRRP).
Blokiranje testosterona
Osnovni oblik liječenja raka prostate je hormonska terapija koja
se kao i radioterapija primjenjuje u svim fazama bolesti.
Važan dio hormonske terapije je blokada testosterona (androgen
deprivirajuća terapija, skraćeno ADT) iz testisa.
Farmakokastracija uključuje dvije osnovne skupine lijekova. To su
LHRH-agonisti koji se koriste uglavnom kao potkožne
tromjesečne ili šestomjesečne injekcije i LHRH-antagonisti.
Od nedavno u Hrvatskoj je dostupan LHRH-antagonist u obliku
tableta – relugoliks. Dr. Gamulin ističe da dolazak tog lijeka
“znači brzi oporavak testosterona nakon prestanka uzimanja lijeka
i puno manje nuspojava”, što je za bolesnike sa srčanim bolestima
iznimno važno.
Osim blokade testosterona koriste se i antiandrogeni starije
gereracije (bikalutamid…) i novije generacije (enzalutamid,
apalutamid, darolutamid…) koji su zaduženi za smanjenje
perifernog testosterona koji se stvara izvan testisa.
Kirurški oblik kastracije – odstranjenje oba testisa koristi se u
metastatskoj fazi bolesti s ciljem brze blokade testosterona
(unutar dva do tri dana nakon odstranjenja testisa).
Poboljšanje ishoda liječenja
Unutar zadnjeg desetljeća u upotrebi su sofisticirane
dijagnostičke metode koje mogu jako rano otkriti stanice raka.
Radi jasnoće o čemu je riječ, dr. Gamulin navodi primjer
bolesnika kojemu je isti dan učinjena scintigrafija kostiju i CT
prsnog koša, trbuha i zdjelice uz očitanje koštanog prozora
(konvencionalne metode dijagnostike) i nalaz je bio uredan. No,
kada se u istom slučaju primijeni PET/CT s F-kolinom može se rano
otkriti prisutnost bolesti i početi s liječenjem što automatski
znači i veću vjerojatnost dobrog ishoda.
Poboljšanje u liječenju u zadnje vrijeme je postignuto i time što
su se lijekovi iz druge faze bolesti (KRRP) ”preselili” u
prvu fazu bolesti (HORP). Time su, ističe dr. Gamulin, postižu
statistički značajni rezultati sa smanjenjm smrtnosti, odnosno
produljenjem preživljenja bolesnika.
Novi uređaji za zračenje i genska analiza tumora
Noviji uređaji za zračenje (čiji je ”dolazak” u tijeku u našim
bolnicama) pridonijet će boljem ishodu liječenja. Puno bolje
štite zdrave okolne strukture u tijelu, a uz to su precizniji te
je kod nekih bolesnika koji imaju samo bolest ograničenu na
prostatu potreban manji broj dolazaka na zračenje,
primjerice bolesnik dolazi pet do sedam dana na kvalitetnu
radioterapiju, umjesto dosadašnjih 28 radnih dana.
Doprinos je boljem ishodu liječenja i sveobuhvatno gensko
profiliranje, a odnosi se na analizu tumorskog tkiva i analizu
gena iz krvi (tekućinska biopsija).
Ovim načinom se analiziraju tumorski geni (somatske mutacije) i
nasljedni geni (zametne mutacije) i mogu se dobiti ciljani
lijekovi za svakog pojedinog bolesnika individualno.
Za bolesnike s rakom prostate u Hrvatskoj to znači i da mogu
dobiti primjerice PARP-inhibitor (ADP-riboza polimeraza
inhibicija), lijek koji cilja prethodno dokazan pozitivitet na
dva glavna gena BRCA1 i BRCA 2. Od tih lijekova u Hrvatskoj je od
1. listopada ove godine na listi HZZO-a lijek
olaparib za bolesnike s metastatskim rakom prostate
rezistentnim na kastraciju.
U tijeku je organiziranje postupnika u našim Kliničkim bolničkim
centrima za rutinsko lokalno testiranje bolesnikova tumorskog
tkiva, s ciljem što preciznijeg i bržeg početka liječenja, ističe
dr. Gamulin.
Teranostika – nova era u liječenju metastatskog raka prostate
Napredak u liječenju bolesnika svakako je teranostika ili
teragnostika (kombinacija dijagnostike i terapije) primjerice u
nuklearnoj medicini, što nam jako nedostaje u Hrvatskoj, navodi
dr. Gamulin.
Riječ je o radionuklindnoj terapiji (terapiji zračenjem), a
indicirana je za oboljele s metastazama koji su već liječeni
prethodnim terapijama (ranije spomenutom novijom hormonskom
terapijom i kemoterapijom – docetakselom, kabazitakselom).
Lutecij [177Lu]vipivotidtetraksetan radionuklidna terapija
ciljana je terapija zračenjem koji koristi PSMA enzime na
površini stanica raka za izravnu isporuku radiofarmaka i
uništavanje tumora i metastaza uz minimalno oštećenje okolnog
zdravog tkiva.
PSMA je “prostata-specifični membranski antigen”, a nalazi se na
površini stanica raka u velikim količinama, kako u primarnom
tumoru tako i u njegovim metastazama. Nuklearna medicina koristi
ga i za dijagnozu i za liječenje, a da bi se bolesniku mogla dati
terapija Lutecijem [177Lu]vipivotidtetraksetanom nužno je da se
prethodno učini PSMA-PET što je modernija dijagnostika koja mora
pokazati pozitivan nalaz.
“Kod više od 80 posto bolesnika postoje receptori za PSMA”,
ističe dr. Gamulin.
Rezultati kliničke studije “VISION” sugeriraju da
je radionuklidna terapija pomogla bolesnicima s metastatskim
tipom raka prostate, na način da se produljilo preživljenje
uz poboljšanu kvalitetu života, a kod šest posto bolesnika u
navedenoj je studiji postignut kompletan odgovor na navedenu
terapiju što znači da bolest nije bila vidljiva, što do sada nije
bio slučaj u ovoj fazi bolesti.
“Smatram da je važno za postizanje dobrih rezultata pri liječenju
bolesnika s rakom prostate kvalitetna suradnja
multidisciplinarnog tima s Hrvatskim društvom bolesnika s rakom
prostate kako bi imali direktne naputke iz prve ruke kako kao
multidisciplinarni tim možemo najbolje pomoći našim bolesnicima”,
poručuje dr. Gamulin.